一起煤氣中毒事故引發(fā)的思考作者匿名： 2008/1/23 19:5

頻道：關(guān)鍵詞：摘要]介紹電廠建設(shè)過(guò)程中，某火電安裝公司清洗除氧器時(shí)，多人中毒致死的事故。通過(guò)反思和分析，發(fā)現(xiàn)氮?dú)庑孤┑匠跗魉涫鞘鹿实闹苯釉?，而工作人員的一系列違規(guī)行為是事故的間接原因。建議建立良好的工作運(yùn)行機(jī)制，堅(jiān)決杜絕違規(guī)行為，確保人身安全。

【關(guān)鍵詞】氮?dú)?；中毒事故；分?

2003年3月至5月，某鋼鐵集團(tuán)公司自備電廠施工現(xiàn)場(chǎng)，某火電安裝公司發(fā)生嚴(yán)重人身傷亡事故。本文以這次事故為鑒，試圖通過(guò)反思和分析找到事故的根源，從而做好安全防范，保護(hù)自己和他人免受傷害。

1事故發(fā)生后

2003年3月1日，自備電廠先臺(tái)125MW機(jī)組試運(yùn)行期間，干式變壓器停運(yùn)，缺陷消除。

3月2日，調(diào)試單位提出了調(diào)試項(xiàng)目聯(lián)系單，具體內(nèi)容包括：

(1)1號(hào)汽輪機(jī)和鍋爐停運(yùn)后，應(yīng)采用熱鍋爐余熱干燥和充氮的方法進(jìn)行防腐維護(hù)。當(dāng)汽包壓力為0.5 ~ 0.8兆帕?xí)r，將熱爐中的水排出，然后從過(guò)熱器充入氮?dú)?。?dāng)進(jìn)出口氮含量平衡時(shí)，停止置換，當(dāng)鍋爐中的氮壓力穩(wěn)定在

0.5兆帕，停止充氮并密封。

(2)利用停機(jī)和停爐時(shí)間清洗凝汽器和除氧器底部。

3月3日上午，調(diào)試單位將聯(lián)系單提交總承包單位現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部簽字，由自備電廠和火電安裝公司分別簽發(fā)實(shí)施。

3月4日，火電安裝公司汽輪機(jī)工區(qū)主任安排人員辦理“熱檢工作票”，任務(wù)是清洗1號(hào)除氧器，工作負(fù)責(zé)人為甲方.

3月5日9:00，工作票獲得自備電廠操作人員批準(zhǔn)。期間工作領(lǐng)導(dǎo)A被通知去外地，工區(qū)主任把B換成了工作領(lǐng)導(dǎo)。

3月5日14:40，工作負(fù)責(zé)人B和5名工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，B向工作班的A、B成員說(shuō)明“先打開(kāi)人孔，通風(fēng)，等我開(kāi)完質(zhì)量會(huì)后一起清理工作，防止扳手在敲門(mén)時(shí)打滑傷人”，然后去開(kāi)會(huì)。

15:30，工人打開(kāi)一側(cè)人孔門(mén)通風(fēng)(人孔門(mén)直徑500mm，與直徑50m的排氧門(mén)形成對(duì)流通風(fēng))，約15:50。工人階級(jí)A、B成員先后進(jìn)入除氧器水箱后立即暈倒，容器外的監(jiān)護(hù)人C向內(nèi)探視人孔時(shí)暈倒在地。工人階級(jí)的成員D立即從附近借了碘鎢燈在除氧器里觀察。發(fā)現(xiàn)A和B躺在水箱里后，立即要求E呼叫救援。當(dāng)救援人員沒(méi)有到達(dá)時(shí)，他進(jìn)入脫氧水箱救人，沒(méi)有采取保護(hù)措施，暈倒在水箱里。雖然現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院盡了較大努力搶救，但在除氧水箱暈倒的三人因深度中毒死亡，參與搶救的多人中毒。

2事故原因分析

經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，從除氧器水箱連接的系統(tǒng)中檢測(cè)到一氧化碳和揮發(fā)性有機(jī)物，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)充氮模擬實(shí)驗(yàn)證明氮?dú)庑孤┑匠跗魉渲小８邼舛鹊獨(dú)夂蜕倭科渌泻怏w積聚在除氧器水箱內(nèi)，是死亡的直接原因。而一系列的違規(guī)行為是死亡的間接原因。 #p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

(1)工作票簽發(fā)通過(guò)后，由于工作負(fù)責(zé)人A臨時(shí)有事，改為B，反映工作的隨機(jī)性，不

(3)工作票簽發(fā)人雖有簽發(fā)工作票的資格，但對(duì)工作任務(wù)、工作要求、安全注意事項(xiàng)等標(biāo)識(shí)不清，不起到調(diào)配、解釋、審核的作用。

(4)維修人員在開(kāi)工前一天將工作票交給運(yùn)行班長(zhǎng)時(shí)，運(yùn)行班長(zhǎng)應(yīng)對(duì)工作票的全部?jī)?nèi)容進(jìn)行審核，必要時(shí)填寫(xiě)補(bǔ)充安全措施，確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題，記下領(lǐng)取工作票的時(shí)間并簽字，如安全措施有錯(cuò)誤或重要遺漏，明確詢(xún)問(wèn)工作負(fù)責(zé)人。但運(yùn)行班長(zhǎng)沒(méi)有對(duì)工作票提出任何問(wèn)題，也沒(méi)有對(duì)人事變動(dòng)提出異議。

根據(jù)《安規(guī)》的要求，工作許可證、作業(yè)班長(zhǎng)和值班長(zhǎng)在處理工作票時(shí)應(yīng)承擔(dān)不同的責(zé)任，但在這次作業(yè)中，一個(gè)操作員承擔(dān)了三個(gè)人的職能，相互監(jiān)督和控制的職能完全喪失。

(5)開(kāi)工前，工作負(fù)責(zé)人應(yīng)在下達(dá)開(kāi)工命令前，向所有工作人員解釋分工、安全措施的安排和安全注意事項(xiàng)。但工作負(fù)責(zé)人認(rèn)為是簡(jiǎn)單的打掃衛(wèi)生工作，簡(jiǎn)單解釋說(shuō)等他回來(lái)再開(kāi)始工作顯然是武斷的。而且領(lǐng)導(dǎo)組織開(kāi)會(huì)，讓工作負(fù)責(zé)人離職，變成了事實(shí)上的行政違規(guī)，讓現(xiàn)場(chǎng)變成了沒(méi)有負(fù)責(zé)人的無(wú)序狀態(tài)。

(6)規(guī)例規(guī)定在貨柜內(nèi)工作，職員不得少于2名，其中一名須在外面接受監(jiān)管。在可能存在有害氣體的情況下，工作人員不得少于3人，其中2人由外部監(jiān)督。監(jiān)護(hù)人應(yīng)站在能看到或聽(tīng)到容器內(nèi)工作人員的地方，以便隨時(shí)監(jiān)控，監(jiān)護(hù)人不得同時(shí)從事其他工作。但保潔工作未能按規(guī)定要求打開(kāi)人孔門(mén)后有計(jì)劃地安排照明，也未能加強(qiáng)通風(fēng)，落實(shí)具體監(jiān)控措施，延誤救援時(shí)間，造成事故擴(kuò)大。

(7)事故發(fā)生時(shí)，工作人員D無(wú)防護(hù)措施，無(wú)監(jiān)護(hù)

件下進(jìn)入除氧水箱救人，反映出職工應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力嚴(yán)重不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)嚴(yán)重缺乏。

(8)事故搶救時(shí)，由于企業(yè)沒(méi)有防止災(zāi)害發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，沒(méi)有防止現(xiàn)場(chǎng)中毒的具體方案和相關(guān)的預(yù)案演練，而且現(xiàn)場(chǎng)缺乏通風(fēng)器具，以致延誤寶貴的搶救時(shí)間，致使3人死亡，多人中毒。

3事故教訓(xùn)

(1)從安全管理的基本措施——工作票中反映的問(wèn)題來(lái)看，部分職工缺乏較基本的安全意識(shí)，安全控制責(zé)任不明。究其原因主要有：①日常的安全培訓(xùn)沒(méi)有針對(duì)性，空洞、宏觀的多，真正需要掌握的基本東西少；很多人不理解工作票中各級(jí)人員的責(zé)任和工作措施要求。②工地(工區(qū)、分場(chǎng))一級(jí)組織的安全員和行政領(lǐng)導(dǎo)忙于事務(wù)，對(duì)生產(chǎn)組織注重任務(wù)量的簡(jiǎn)單完成，忽略職工的基本技能培訓(xùn)和鍛煉，對(duì)管理手段的功能性作用認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有接受有效培訓(xùn)，對(duì)落實(shí)崗位責(zé)任的具體要求含糊，工作中缺乏指導(dǎo)。

(2)事故搶救暴露出職工對(duì)有毒有害氣體的危害意識(shí)和應(yīng)急能力差，過(guò)去我們對(duì)硬性的、設(shè)備設(shè)施性的安全要求強(qiáng)調(diào)得多一些，對(duì)有毒有害氣體以及其他職業(yè)病危害關(guān)注得不夠。忽略了對(duì)勞動(dòng)保護(hù)的意識(shí)培養(yǎng)和措施完善，因此在安全條件和勞動(dòng)保護(hù)措施不充分的情況下從事作業(yè)，導(dǎo)致危害發(fā)生成為可能。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

(3)事故搶救同時(shí)暴露出企業(yè)對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力不足，防范預(yù)案空白。應(yīng)急預(yù)案包括企業(yè)對(duì)自然災(zāi)害以及針對(duì)企業(yè)生產(chǎn)特點(diǎn)制定的防止重大生產(chǎn)事故發(fā)生的管理機(jī)制和相關(guān)措施，應(yīng)作為整體管理工作中的一項(xiàng)管理內(nèi)容，但遺憾的是未能做到。

(4)檢修規(guī)程和相關(guān)專(zhuān)業(yè)措施不完善。在檢修規(guī)程和相關(guān)安全措施中未明確規(guī)定：凡密閉容器和管道內(nèi)使用氮?dú)夂?，在進(jìn)入之前應(yīng)先充分通風(fēng)換氣，必要時(shí)在進(jìn)入前進(jìn)行空氣中氧含量測(cè)定；對(duì)于必須進(jìn)入高濃度氮( 90)的環(huán)境進(jìn)行搶險(xiǎn)操作的，應(yīng)戴好供氧式呼吸器；對(duì)于接觸液態(tài)氮的操作應(yīng)注意皮膚防護(hù)。

4結(jié)束語(yǔ)

筆者認(rèn)為：本次事故中雖然氮?dú)庑孤┲脸跛涫侵苯釉?，但如果在檢修清掃的整個(gè)過(guò)程中人人都遵章守紀(jì)，事故也是可以避免的。所以要消滅事故，重點(diǎn)和難點(diǎn)是杜絕違章；要少發(fā)生違章，就必須建立一個(gè)良好的工作運(yùn)行機(jī)制，把現(xiàn)場(chǎng)工作的管理和運(yùn)作從依靠能人轉(zhuǎn)換到由能人出謀劃策，依靠機(jī)制運(yùn)行的軌道上來(lái)。同時(shí)落實(shí)好“三項(xiàng)措施”和危險(xiǎn)點(diǎn)分析在安全管理中的功能發(fā)揮。建立職工違章檔案，實(shí)施職工違章行為與業(yè)績(jī)考核、職務(wù)升遷、勞動(dòng)報(bào)酬等有關(guān)要素結(jié)合的行為管理機(jī)制，開(kāi)展遵守法規(guī)、遵章守紀(jì)、服從命令行為規(guī)范教育活動(dòng)，營(yíng)造一個(gè)珍惜生命、珍愛(ài)健康、安全勞動(dòng)、違章可恥的企業(yè)安全文化氛圍。

來(lái)源：中電站集控運(yùn)行技術(shù)網(wǎng)